梅隴“10·20”一般觸電事故調查報告

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海豐梅隴“10·20”一般觸電事故調查報告

2023年10月20日，海豐縣梅隴鎮(zhèn)深坑嶺工業(yè)區(qū)新創(chuàng)建首飾有限公司內一租戶發(fā)生一名工人在作業(yè)期間觸電，經搶救無效死亡的事故。

事故發(fā)生后，縣政府根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的相關規(guī)定，成立了由縣委常委、副縣長陳小勁任組長，縣應急管理局、梅隴鎮(zhèn)人民政府、縣供電局、縣公安局、縣總工會抽調人員組成的“海豐縣梅隴鎮(zhèn)‘10·20’一般觸電事故調查組”（下稱“事故調查組”），開展事故調查。事故調查組按照事故調查處理“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因和人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位（人員）的處理建議，分析了事故暴露出來的主要問題，提出了事故整改和防范措施建議。

經調查認定，海豐梅隴“10·20”觸電事故是一起因承租人覃*禮未履行安全生產管理職責、安全防護措施不到位而造成的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）車間租賃情況

2023年7月2日，承租人覃*禮與出租人海豐縣新創(chuàng)建首飾有限公司就首飾車間租賃事宜達成口頭協(xié)議，由出租人將其B棟601車間出租給覃*禮。租賃面積124平方米，租賃期限：無固定期限，租賃費用：按25元/平方米，按月繳費，自來水費：6元/立方米，井水費：3元/立方米，電費及管理維修費（包括廢水處理費）：1.1元/度，廢氣用電分攤：1500元/月，廢氣系統(tǒng)管理維護：500元/月，轉移固廢（石膏粉）100元/爐，車間經營盈虧自負。出租人負責通水通電至B棟601車間門口，車間內用水用電、一切設備設施及安全工作均由承租人自已負責，車間外的安全工作由出租人負責，車間產生的廢水、廢氣由出租人進行無害化處理。承租人必須接受出租人的檢查。

（二）承租人基本情況

  覃*禮，男，廣西貴港人，是海豐縣新創(chuàng)建首飾有限公司B棟601車間的承租人、主要負責人。

（三）出租人概況

海豐縣新創(chuàng)建首飾有限公司（以下簡稱“新創(chuàng)建公司”）于2017年5月22日在海豐縣市場監(jiān)督管理局登記注冊，統(tǒng)一社會信用代碼：91441521MA4WKN89X9，企業(yè)類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2017-05-22，法定代表人：余炳宜；注冊地址：海豐縣梅隴鎮(zhèn)深坑嶺工業(yè)區(qū)內,注冊資本：200萬元，經營范圍：珠寶首飾制造、加工、銷售；國內貿易；物業(yè)租賃；物業(yè)管理。新創(chuàng)建公司主要業(yè)務為車間（廠房）出租，車間(廠房)用途為首飾加工。目前經營狀況正常。

（四）事故發(fā)生經過

經調取現場監(jiān)控視頻和對相關人員的調查詢問，確定事故發(fā)生經過如下：

2023年10月20日晚上，楊*才和覃*禮、楊*財三人在海豐縣新創(chuàng)建首飾有限公司B棟601車間從事首飾加工倒模工序的相關工作。覃*禮和楊*財兩人在車間的加溫區(qū)域，把放在地面上的銅飾半成品放進焗爐烘烤，以便第二天使用；楊*才穿著拖鞋獨自一人在沖水區(qū)域工作。20時許，楊*才徒手從地上拿起增壓水槍金屬手柄，被增壓水槍粘住無法掙脫，隨即失去平衡，連同增壓水槍倒在車間水泥地上。覃*禮、楊*財聽到“砰”的一聲后，迅速從加溫區(qū)域走進沖水區(qū)域，看到楊*才臉朝下躺在地上，覃*禮想將楊*才扶起來，雙手在碰到楊*才時有觸電的感覺，隨后立刻跨到右側墻邊關掉增壓水機的電源，又小跑到車間門口關掉車間總電源。接著覃*禮、楊*財把楊*才身體翻過來，對其實施按壓人中、心肺復蘇等急救措施，并撥打120急救電話，由于楊*才經急救未能醒過來，楊*財即把楊*才背到樓下等候120救護車。不久，120救護車到達后，將楊*才送往梅隴鎮(zhèn)人民醫(yī)院搶救。當晚22時10分，楊*才經醫(yī)生全力搶救無效死亡。21日19時7分，楊*財撥打110報警電話，稱其哥哥楊*才在車間工作時意外觸電身亡。

（五）事故現場情況

發(fā)生事故現場面積約124平方米，內設首飾加工設備設施，進入車間左側為加溫區(qū)域（見圖一），設置焗爐等，右側為沖水區(qū)域（見圖二）。沖水區(qū)域內地上從入門往內依次設置（放）有：攪拌機、電源插座、小型工業(yè)風扇、退通機、金屬網管增壓水槍（見圖三）、模底，內側靠右處設置增壓水機（見圖四）、蓄水桶，兩側墻上設置有空氣開關，內墻設置有大功率排風扇1臺。金屬網管增壓水槍連接增壓水機。

圖一 :加溫區(qū)域現場

圖二：沖水區(qū)域現場

圖三：啟動狀態(tài)時的增壓水槍     

圖四：增壓水機

（六）事故發(fā)生單位及相關單位安全管理情況

1.事故發(fā)生單位

車間承租人、主要負責人覃*禮，未落實安全生產主體責任，未開展風險識別和隱患排查治理工作，未配備勞動防護用品并督促其佩戴使用，安全生產防護措施不到位，未制定相應的安全生產管理工作機制。

2.出租人海豐縣新創(chuàng)建首飾有限公司

該公司制定了安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程、編制了應急救援預案，建立了本單位安全生產責任制，與公司內的員工和所有承租人均簽訂了安全生產責任書，約定了各自的安全生產管理職責；定期開展本單位的安全生產教育和培訓，并且每月對車間進行安全生產檢查。

（七）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.事故造成1人死亡

楊*才，男，廣西桂平人，承租人車間工人，在事故中觸電，經送院搶救無效后死亡。

2.直接經濟損失

此起事故善后工作正在處理中，目前暫無法估算直接經濟損失。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2023年10月21日19時，楊*財撥打110報警電話稱，其哥哥在海豐縣新創(chuàng)建首飾有限公司B棟601車間觸電死亡。110指揮中心接報后，即指派屬地梅隴派出所前往事故現場開展調查，并對涉事相關人員展開調查詢問。梅隴鎮(zhèn)派出所經調查后，又將相關情況向縣公安局110指揮中心、屬地梅隴鎮(zhèn)人民政府作了報告，并由縣公安局110指揮中心通報縣應急管理局。縣應急管理局接報后，立即派員前往事故現場調查，同時將事故信息上報至海豐縣人民政府、汕尾市應急管理局。

（二）事故現場應急處置和醫(yī)療救治情況

事故發(fā)生后，現場人員覃*禮、楊*財采取應急救援措施，及時撥打120急救電話。120急救中心接報后，迅速派員趕往現場，將楊*才送往海豐縣梅隴鎮(zhèn)人民醫(yī)院進行搶救。2023年10月20日晚10時10分，楊*才經搶救無效死亡。

（三）事故應急處置評估

事故發(fā)生后，現場人員反應迅速，及時采取相應應急處置措施。120救護車到場及時，立即將楊*才送院搶救。相關部門接報后，均派員趕赴事故現場，開展事故調查工作。事故信息報送渠道暢通，信息流轉及時，應急響應迅速，現場處置措施得當，善后工作開展有序，在事故應急處置中無衍生事故，未發(fā)現救援指揮工作人員存在失職、瀆職現象。經評估，此次事故應急處置得當，應急措施到位，應急響應及時高效。

三、事故原因分析

（一）直接原因

經事故調查組調取現場視頻監(jiān)控，組織縣供電部門技術到場勘察分析復盤，認定事故直接原因是：

1.設置在車間沖水區(qū)域的增壓水機（水泵），在潮濕環(huán)境下，增壓水機啟動運轉后存在電壓。增壓水槍金屬手柄通過金屬網管連接增壓水機，導致金屬手柄也存在電壓。人體在未做好防觸電保護的狀態(tài)下接觸到有電壓的金屬手柄，導致人體觸電。

2.從業(yè)人員楊*才，安全意識淡薄，未開展本崗位的安全檢查，對設備存在的安全隱患未及時發(fā)現并采取相應措施，未正確佩戴和使用個人防護用品（腳穿拖鞋），直接用手接觸帶有電壓 的金屬手柄，造成觸電。

（二）間接原因

承租人覃*禮，未落實主要負責人安全生產主體責任，未履行安全生產工作職責，未督促從業(yè)人員佩戴勞動防護用品；未開展風險識別和隱患排查治理工作，對增壓水機存在的漏電風險未及時發(fā)現并采取措施予以排除；未對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓。

（三）其他可能因素排除

根據現場視頻監(jiān)控、調查詢問和綜合分析，以及相關部門出具的證明材料，事故原因排除他殺。

四、事故發(fā)生單位（人員）存在的主要問題

承租人、主要負責人覃*禮，未落實安全生產主體責任。未建立健全并落實本車間全員安全生產責任制；未組織制定并實施本車間安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本車間安全生產教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本車間

的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴勞動防護用品。

五、對事故發(fā)生相關人員的處理建議

（一）從業(yè)人員楊*才，安全意識淡薄，對作業(yè)環(huán)境存在的風險因素認識不足，作業(yè)期間未佩戴勞動防護用品，因增壓水機存在漏電，電流傳導至增壓水槍金屬手柄，導致發(fā)生觸電事故，對事故的發(fā)生負有責任。因在事故中死亡，建議不予追究其事故責任。

（二）承租人覃*禮，作為車間主要負責人，未履行《中華人民共和國安全生產法》規(guī)定的安全生產管理職責，對事故的發(fā)生負有責任。建議由海豐縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項的規(guī)定，對覃*禮實施行政處罰。

六、事故整改和防范措施

為汲取海豐梅隴“10·20”一般觸電事故教訓，防止類似事故發(fā)生，特提出如下事故防范措施建議：

（一）承租人覃*禮

要根據《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)規(guī)定，履行安全生產管理職責，開展對承租車間內風險識別和隱患排查治理工作，特別要加強用電設施設備、消防安全工作的隱患排查治理工作，防范類似事故的再次發(fā)生。

（二）海豐縣新創(chuàng)建首飾有限公司

要強化對承租人安全生產工作的統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現安全問題的，應當及時督促整改，防范類似事故的再次發(fā)生。

（三）梅隴鎮(zhèn)人民政府

要按照“屬地管理”原則，加強對本行政區(qū)域內生產經營單位特別是規(guī)模以下企業(yè)用電設備設施安全的監(jiān)督檢查。要針對此起事故暴露出來的問題，強化對轄區(qū)內生產經營單位用電設備設施安全宣傳教育工作，提升從業(yè)人員的安全風險意識，切實抓好安全生產工作，有效防范和堅決遏制生產安全事故發(fā)生。

​[1]《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）1.2直接經濟損失：指因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產的價值。

[2]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設。

[3]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:（二）組織制定并實施本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程.

[4]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第三項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃。

[5]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

[6]《中華人民共和國安全生產法》第四十五條：生產經營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

[7]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項：生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

來源： 海豐縣應急管理局